Käyttäjän vaaratilanneilmoitus

Valvira

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto
Lääkinnälliset laitteet
Mannerheimintie 103b  PL 210 00281 Helsinki  

Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia.
Laitoksen nimi (*)
Osoite (*)
Postinumero (*)
Postiosoite (*)
Puhelinnumero (*)
Faxnumero
Yhteyshenkilö (*)
Asema
Ilmoituksen tekijän nimi
(Mikäli eri kuin yhteyshenkilö)
Sähköposti
Puh
Valmistaja (*)
Toimittaja
Valmistajan/toimittajan yhteyshenkilö (mikäli tiedossa)
Kauppanimi (*)
Laitteen/tarvikkeen nimike (*)
Malli/tuotenumero
Sarjanumero(t)/eränumero(t)
Lisälaitteet/tarvikkeet (tarvittaessa)
Valmistusvuosi
Hankintavuosi
Ohjelmiston versio (tarvittaessa)
Viimeinen käyttöpäivä (Ilmoitettu tuotteessa) (Muodossa pp.kk.vvvv)
Laitteen/tarvikkeen huoltotyöt tekee Ei huoltotöitä Oma laitos Toimittaja Muu ulkopuolinen liike
Laite/tarvike viimeksi huollettu/korjattu pvm (Muodossa pp.kk.vvvv)
Onko laite/pakkaus saatavilla tutkimusta varten? (ei saa hävittää) Kyllä
Onko laite/pakkaus varustettu CE-merkinnällä? Kyllä
Onko tapahtumasta ilmoitettu laitteen/tarvikkeen valmistajalle/toimittajalle? Kyllä
Tapahtumapaikka (*)







Tapahtumapvm (*) (Muodossa pp.kk.vvvv)
Valmistaja saanut tiedon tapahtumasta (Muodossa pp.kk.vvvv)
Tapahtumaluokitus (vakavuus) (*)  Ns. 'läheltä piti'-tapaus (ei henkilövahinkoa)
  Henkilövahinko, vamman laatu:
  Kuolema

Vahingoittunut Ei vahingoittunutta Potilas Laitoksen työntekijä Muu henkilö
Tapahtuman kuvaus (*)







Tapahtuman aiheuttamat toimenpiteet














Ongelmatapauksissa tulostettava käyttäjän vaaratilanneilmoituslomake löytyy osoitteesta:
http://www.valvira.fi/files/lomakkeet/TLT/Kayttajan_vaaratilanneilmoitus.pdf